手外傷介紹,什么是手外傷
來(lái)源:東莞友華醫(yī)院 時(shí)間:2020-05-31 11:59 點(diǎn)擊:52
手外傷
雙手是我們?cè)谌粘I詈凸ぷ髦凶畛S玫降囊粋€(gè)器官,由于手部在多數(shù)情況下沒有太多的保護(hù),而又需要不斷地接觸各種工具和物件,在外傷(如摔倒或撞擊)時(shí),其反射性地扶持、支撐,也使得它成為全身最易受傷的一個(gè)部分。
疾病簡(jiǎn)介
雙手是我們?cè)谌粘I詈凸ぷ髦凶畛S玫降囊粋€(gè)器官,由于手部在多數(shù)情況下沒有太多的保護(hù),而又需要不斷地接觸各種工具和物件,在外傷(如摔倒或撞擊)時(shí),其反射性地扶持、支撐,也使得它成為全身最易受傷的一個(gè)部分。也正是因?yàn)殡p手的重要性,如何正確地處理手部的外傷,使其得到更快、更完全的功能和外觀的恢復(fù),也就成為廣大患者和手外科醫(yī)生所共同關(guān)注的問題。 事實(shí)上,長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐告訴我們,只有醫(yī)患共同努力,才能使手外傷的恢復(fù)達(dá)到令人滿意的效果。在手外傷的治療過程中,除了醫(yī)生的判斷準(zhǔn)確、處置得當(dāng)外,患者的配合和合理的功能鍛煉也至關(guān)重要。這也是我受邀撰寫此文的主要目的。我希望通過此文可以使手外傷患者及其家屬對(duì)此類損傷及其治療原則有一個(gè)比較初步的認(rèn)識(shí),能夠在一定程度上理解手外科??漆t(yī)生的治療目的和手段,以便積極配合醫(yī)生的治療與康復(fù)。
疾病分類
依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可以將手外傷分成很多不同的類別,但是,對(duì)于普通民眾而言,只需要將手外傷分為開放性損傷和閉合性損傷兩大類即可。 開放性損傷 開放性損傷是指存在皮膚破損的手部外傷。 疾病表現(xiàn) 此類損傷常合并出血、疼痛、腫脹、畸形和(或)功能障礙。 急救原則 必須及時(shí)予以處理,一般情況下,開放性損傷應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)關(guān)閉傷口,這樣,才能在很大程度上減少術(shù)后感染的發(fā)生。 急救方式 1.在出現(xiàn)開放性手部外傷時(shí),應(yīng)及時(shí)就近送到醫(yī)院進(jìn)行治療,并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。 2.在送醫(yī)的過程中,如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血,可行局部按壓,或者在上臂用皮帶或皮筋進(jìn)行環(huán)扎止血,但如果采用這一方法止血,一定要注意在每環(huán)扎1小時(shí)左右時(shí),要松開皮帶或皮筋10-15分鐘,否則會(huì)導(dǎo)致整個(gè)肢體的壞死。 3.如果損傷導(dǎo)致肢體的骨折,最好在搬運(yùn)之前進(jìn)行簡(jiǎn)單的固定,可就近取材,用木板、鐵棍或較硬的書刊、雜志均可,這樣,可以避免在搬運(yùn)的過程中骨折斷端二次損傷周圍的神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織。 4.如果出現(xiàn)了肢體或指頭的離斷傷,最好將斷肢或斷指用塑料袋包好,置于低溫保溫桶中保存,并與病人一起送到醫(yī)院,切忌冷凍保存殘肢或?qū)堉苯又糜诒小?閉合性損傷 對(duì)于閉合性損傷,大多數(shù)患者容易忽略其嚴(yán)重性。 疾病表現(xiàn) 閉合性損傷由于皮膚完整,而皮下組織在損傷后嚴(yán)重腫脹,容易導(dǎo)致皮膚將腫脹的軟組織緊緊地勒住,使得局部的血液循環(huán)障礙,部分病人甚至?xí)虼藢?dǎo)致遠(yuǎn)端肢體或軟組織的壞死。 急救原則 在閉合性損傷時(shí),也應(yīng)及時(shí)就醫(yī),讓醫(yī)生對(duì)傷情給出全面、準(zhǔn)確的判斷,不致耽誤了早期治療。如果患者感覺肢體腫脹明顯,出現(xiàn)了手部蒼白或青紫、手指發(fā)麻、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失等情況,更要趕緊就醫(yī),及時(shí)處理。
疾病治療
早期傷情評(píng)估 由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜,所以,損傷后如何準(zhǔn)確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中,皮膚往往是最先受累的組織,其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。 1. 皮膚傷情的判斷:皮膚的破損是非常直觀的,但是,不同類型的皮膚破損,其預(yù)后也不同,皮膚的銳器劃傷相對(duì)而言比較容易處置,而梳棉機(jī)傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。由于梳棉機(jī)傷會(huì)將皮膚切割為一縷一縷的,幾乎無(wú)法很好地縫合修復(fù)。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運(yùn),回植后是否會(huì)出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心,如果是被切肉的刀劃傷,由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì),使得傷口非常容易感染和不愈合,同樣的情況也會(huì)出現(xiàn)于人或動(dòng)物咬傷的傷口。 2. 神經(jīng)損傷的判斷:如果損傷部位以遠(yuǎn)出現(xiàn)了感覺的減退、消失和(或)運(yùn)動(dòng)的障礙,就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng),此時(shí),到普通醫(yī)院去進(jìn)行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了,一定要到手外科專科就診,爭(zhēng)取早期修復(fù)神經(jīng)損傷,以取得盡可能好的療效。 3. 血管損傷的判斷:在開放性損傷中,出血是在所難免的,但是,如果出現(xiàn)傷口噴射性出血,則可能傷及動(dòng)脈,此時(shí)要及時(shí)進(jìn)行按壓止血,或在其近心端上止血帶止血,否則,患者有可能會(huì)很快因?yàn)槭а菘?,甚至危及生命。另外,如果出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端蒼白、無(wú)脈、皮溫明顯減低,多提示該部位血運(yùn)極差,不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全,此時(shí),應(yīng)將患者直接送至有手外科??频尼t(yī)院救治,以免因?yàn)榉磸?fù)轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。 4. 肌肉、肌腱損傷的判斷:如果出現(xiàn)某一個(gè)或某幾個(gè)手指的活動(dòng)障礙,而不合并感覺的減退,則有可能是因?yàn)榧‰旎蚣∪鈸p傷所致,此時(shí)應(yīng)找手外科??漆t(yī)生予以修復(fù)。 5. 骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷:如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反常活動(dòng),或者局部的明顯腫脹和壓痛,都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性,此時(shí),應(yīng)拍片明確損傷的嚴(yán)重程度。在手部拍片時(shí)要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片,而應(yīng)針對(duì)某一個(gè)具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣,才不至于導(dǎo)致漏診。 麻醉選擇 大多數(shù)綜合性醫(yī)院對(duì)于手外傷都不太重視,往往在急診手術(shù)室進(jìn)行簡(jiǎn)單地局部麻醉就進(jìn)行手術(shù),但是,由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳,而且麻醉范圍較小,這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進(jìn)行損傷探查,非常容易導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底或漏診、漏治。 一般而言,我們推薦對(duì)于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,這樣麻醉可以基本覆蓋整個(gè)上肢,也便于使用氣壓止血帶,不僅可以減少手術(shù)過程中的出血,而且也可以使手術(shù)野更加干凈,有利于提高手術(shù)效率。 當(dāng)然,如果只是指端的損傷,且不考慮進(jìn)行其他的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù),也可進(jìn)行指根麻醉結(jié)合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進(jìn)行屈指肌腱鞘內(nèi)注射麻醉,這種麻醉的優(yōu)點(diǎn)是只注射一針即可達(dá)到麻醉的效果,患者的痛苦小,而且麻醉效果肯定。 如果存在多個(gè)肢體的損傷,或者計(jì)劃實(shí)施其他部位的皮瓣或組織瓣轉(zhuǎn)位手術(shù),或者患者是小兒,不能配合麻醉,則可以考慮實(shí)施全身麻醉。 急診清創(chuàng) 開放性傷口的急診清創(chuàng)是至關(guān)重要的,清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合,是否會(huì)出現(xiàn)感染。清創(chuàng)時(shí),應(yīng)盡量將壞死、失活的組織以及嚴(yán)重污染的組織予以徹底清理,然后,反復(fù)用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面,沖洗后,如有必要還需二次清創(chuàng),直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止。 既往的手外科教科書非常強(qiáng)調(diào)徹底清創(chuàng),即將所有污染的組織都予以清除,清創(chuàng)徹底后,再對(duì)一些重要組織進(jìn)行重建。但是,對(duì)于很多重要組織(如神經(jīng)、主干動(dòng)脈等),一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意,加之現(xiàn)代抗生素技術(shù)的進(jìn)步,使得我們可以在某些情況下進(jìn)行有限的清創(chuàng),保留一些被輕度污染的重要組織,或僅剝離其污染的外膜組織,通過對(duì)局部污染組織的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn),再輔以局部或全身使用抗菌素,來(lái)盡量保全患肢的功能。 對(duì)于污染嚴(yán)重、傷口開放時(shí)間較長(zhǎng)的病例,應(yīng)考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性,所以,在手術(shù)前要進(jìn)行傷口滲液的涂片檢查,檢查是否存在革蘭氏陽(yáng)性粗大桿菌或莢膜的存在,如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染,應(yīng)在單獨(dú)隔離的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù),手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉(或者在清創(chuàng)后反復(fù)涂片確認(rèn)再無(wú)粗大桿菌或芽孢時(shí),方可關(guān)閉傷口),術(shù)后如有條件,可輔助進(jìn)行高壓氧治療。 術(shù)中傷情評(píng)估 在手術(shù)中,清創(chuàng)后,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)前的傷情評(píng)估結(jié)果,如果發(fā)現(xiàn)新的損傷,應(yīng)予以詳細(xì)記錄,并盡可能一期修復(fù)。 修復(fù)與重建 如果傷口不是污染特別嚴(yán)重,手部的外傷都主張進(jìn)行一期的組織修復(fù)與重建,無(wú)論是皮膚、肌腱,還是骨骼、神經(jīng),如果存在缺損,除了一些特殊情況,都應(yīng)進(jìn)行組織移植,因?yàn)槿绻銖?qiáng)對(duì)合,很可能造成組織攣縮或短縮而嚴(yán)重影響功能和外觀。 當(dāng)然,在傷口污染嚴(yán)重的情況下,進(jìn)行一期的組織修復(fù)是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的,在這種情況下也可以暫時(shí)先行清創(chuàng)術(shù),待二期再行組織的修復(fù)與重建。 術(shù)后處理 手部傷口一般2天拔除引流條,如果傷口是置管引流,則要視引流量的多少來(lái)決定拔管的時(shí)間,一般是在24小時(shí)內(nèi)引流量少于15ml時(shí)即可拔管。手部傷口如無(wú)感染,不必經(jīng)常換藥,5-7天進(jìn)行一次傷口換藥即可。如果傷口滲出較多,可1-2天換一次藥。如患者血糖正常,傷口無(wú)感染,可于術(shù)后12-14天拆線。對(duì)糖尿病患者,拆線可延遲。 斷指(斷肢)再植術(shù)后、合并血管損傷或進(jìn)行游離組織移植術(shù)后的患者,術(shù)后應(yīng)盡量減少各種誘發(fā)血管收縮的因素,以免因術(shù)后血管危象而導(dǎo)致手術(shù)失敗。首先要盡量減少疼痛的刺激,可以使用止痛藥、止痛泵等,其次要盡量避免寒冷和香煙的刺激。當(dāng)然,如果有條件使用適當(dāng)?shù)慕獐d、擴(kuò)血管藥物會(huì)更好一些,也可以使用烤燈對(duì)患肢進(jìn)行照射。 對(duì)于合并血管、肌腱、神經(jīng)損傷的患者,一般術(shù)后都會(huì)輔助石膏固定,此類石膏一般需要固定3-4周,在石膏固定期間,不要擅自去除石膏,否則容易導(dǎo)致縫合的血管、肌腱或神經(jīng)再次斷裂。石膏拆除后,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉,對(duì)于有特殊要求的患者或?qū)κ噙^敏的患者,也可以使用各種支具進(jìn)行固定。 對(duì)于經(jīng)過功能鍛煉仍存在部分功能障礙的患者,可在第一次手術(shù)后4-6個(gè)月考慮進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行組織的松解、修復(fù)或功能重建手術(shù)。